轻型脑外伤“有时”并不轻
医院神经外科赵中甫
脑外伤大家都很熟悉，很多小孩子都磕住碰住过头部，许多成年人头部偶尔也会撞上床头，撞上门框，撞上墙，许许多多人都没事，没落毛病，于是都认为没事，这种思想是具有严重后果的认识误区。
不到两岁的小李子出生后一直由奶奶照看，和奶奶的感情比妈妈还深，白天由奶奶领着出去玩，晚上由奶奶领着睡，妈妈基本靠边站。半年前的一天，风和日丽，阳光明媚，温度适宜，奶奶领着小李子到公园去玩，小李子坐在凳子上忘情玩耍。突然，祸从天降，小李子不知道怎么回事，摔倒了，右侧头部着地，大家知道，现在土质地面很少了，小李子摔的地方刚好是水泥地面，很硬很硬的，小李子立即哭闹不止。小李子的奶奶是个退休护士，医院的神经外科工作过，治疗护理过许多头部损伤的人，对脑外伤有丰富的经验。小李子奶奶摸了孙子的头，没有发现头部有血包，也没有伤口出血，哄了孙子几分钟，孙子不哭了，祖孙两个继续享受天伦之乐。过了大约两个小时，小李子又哭了，哄也哄不住，呕吐了两口酸水，也不太多。但是，小李子奶奶觉得问题大了，医院急救中心。到急救中心时，小李子不哭了，我们的医生和小李子奶奶知道问题更大了，马上查了颅脑CT，发现了颅内巨大的血肿（图1、2）。急救医生紧急护送到神经外科，这时小李子的右侧瞳孔完全散大了，我们医生护士紧急启动脑重症病人的抢救预案，剃光头、静脉输液、脱水降颅压、抽血化验、验血配型，术前准备好后立即到手术室，开颅清除小李子颅内的巨大血肿约ML。幸运的是，手术中发现，小李子的颅内血肿仅仅位于硬膜外，医学上称为急性硬脑膜外血肿，这个血肿仅仅对脑组织造成压迫破坏，脑组织本身没有挫伤或出血，是所有脑外伤中治疗效果较好的一种。医院神经外科和儿科重症监护室PICU的共同努力，1月后小李子就完全康复了。现在，小李子和奶奶又能享受天伦之乐了。
术后第1天和第10天复查的头颅CT请见下面图3-6。
小李子是不幸的，老天爷和他开了一个大玩笑。小李子也是幸运的，有一个天使般爱护她的奶奶。3年前的中学生小张就没有那么幸运了。小张在市内某中学上学，面容帅气，身材高挑，脾气温和，学习很是优秀，很得老师同学喜爱。一天晚上，天公不作美，淅淅沥沥下起了下雨，凉凉帅爽的很是美，小张骑着爸爸新买的自行车愉快回家。小张和同学们一起，骑行的速度不快，快到家时，有一个拐弯，过来了一辆车，躲闪不及，摔在地上，司机很快下车，问小张有什么事没有，小张说没事。那一天，小张的母亲上夜班不在家。回家后，小张也没和父亲说摔伤的事。半夜，小张呕吐了一次，轻微头痛，还能忍受，粗心的爸爸也没当回事。第二天早起，爸爸喊小张起床上学时，已经喊不应了，还发现尿了一床，爸爸急了，赶紧打。到了急救中心，小张双侧瞳孔已经散大，急查颅脑CT，发现还是巨大的急性硬脑膜外血肿。CT扫描结束时小张的呼吸停止了，紧急气管插管，呼吸气囊辅助呼吸，回到监护病房时血压也维持不住了，小张已经无法手术了，几天后，小张就去了天堂。
小李子和小张碰上了号称脑外伤潜伏的“杀手”——迟发性颅内血肿。外伤性迟发性颅内血肿（DTIH）是指头部创伤后，首次头部CT检查未发现脑内血肿，经过一段时间后再次检查始出现脑内血肿者；或于清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿。外伤性迟发性颅内血肿分为：硬膜外、硬膜下、脑内及脑室内。以脑内、硬膜外多见，硬膜下血肿，脑室内少见。颅脑外伤病人有30%左右出现了迟发性脑内血肿（DTIH）。因迟发性颅内血肿在首次CT检查无发现，很多患者误以为万事大吉，根本不愿住院观察，昏迷后又误以为睡着了。等发现呼唤不醒时已为时已晚，常常耽误治疗，影响预后。故称为脑外伤潜伏的“杀手”。若有头部外伤，尽管首次头部CT无异常，也要遵医嘱住院或复查头部CT。若伤后出现昏睡、呼唤不醒时应及时就医，严防迟发性颅内血肿。
在轻型颅脑损伤的诊断及处理上应轻分型，重处理。患者虽然在诊断上属轻型，但在处理上应同样重视。轻型颅脑损伤恶化往往迅速，恶化后大多需手术治疗，甚至死亡，医生常常措手不及，家属也难以理解，极易造成医疗纠纷。所以，应提高对本病的认识，向患者及家属交代这种恶化的可能性。患者恶化的原因主要有：原有颅内血肿的扩大，迟发性颅内血肿，严重脑水肿及弥漫性脑肿胀。诊治原则上应明确以下几种情况并区别对待：①GCSl3分、14分与15分。GCS13分及14分已表明有脑损伤症状，应留院观察，给予相应治疗。②影像学有无异常。影像学阳性的恶化率显著高于阴性患者。而轻型颅脑损伤恶化的原因大多是基于上述情况形成的。颅骨骨折是轻型颅脑损伤恶化的重要危险因索，伴有颅骨骨折的轻型颅脑损伤的恶化者可以达到一半。所以，对于此类患者，应留观或住院，按相应疾病处理。③有无昏迷史。有昏迷史的患者表明有脑震荡。目前许多研究认为，脑震荡是一种轻度的脑轴索损伤。弥漫性轴索损伤、脑肿胀可能基于此种情况演变。所以，对于有昏迷史的患者应留观察或住院治疗。④其他，小儿、老人、有癫痫发作、可疑神经体征阳性、受伤时间较短及对冲性损伤等均是恶化的高危因素，亦应重视。密切观察患者神经症状及体征变化，必要时尽早或定期复查头颅CT，及时发现颅内异常变化，及时做相应处理，对于改善患者预后有重要意义。
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